最高法院本周审理$ 12B ACA风险走廊案件

美国最高法院周二将就涉及《可负担医疗法案》(Affordable Care Act)的风险走廊计划的诉讼进行口头辩论,该诉讼可能对医疗保健领域以及其他领域公私合营的未来产生影响。

案子 以某些为中心 数十家医疗保险公司表示,欠款120亿美元,原因是各州医疗保险交易所蒙受了损失。当该机构宣布风险通道将是收益中立的时,付款最初是由CMS取消的。他们然后由国会清零。

观察家说,这笔钱及其最终用途将不是高等法院裁决的最终目的-这是商业部门是否会在当前和未来的合作伙伴关系中信任联邦政府。

法律专家一直在困惑为什么高等法院决定接受四家地区健康保险公司在较低级法院与HHS决断上诉的上诉,他们称这是根据ACA现在的“死亡通道”计划所欠的。

风险通道旨在防止保险公司在州健康保险交易的头几年中不合理定价保费,而当时尚不清楚此类计划的市场是什么。根据该计划的条款,交易所中的索赔额比其预测值低97%或更低的计划向索赔额比其预期高103%或更高的计划付款。

最初,联邦政府表示,任何需要风险通道付款的计划都将收到。但在2014年,负责监督该计划的CMS表示,该计划将保持预算中立-而不是该机构从其一般资金中拨出用于支付风险走廊付款。第二年,HHS表示,根据预算中性公式,它只能支付所欠金额的八分之一,或总计略高于30亿美元的债权中的2.4亿美元。国会还通过了一项拨款计划,阻止CMS将普通资金分配给保险公司。这从根本上杀死了程序。

“短缺的主要影响确实是参与市场初期的保险公司所感受到的。这对于合作社和其他较小的保险公司来说尤其是毁灭性的,他们期望这些资金能到来而在没有其他选择的情况下他们没有。”乔治敦大学健康保险改革中心的法律学者,教员凯蒂·基思(Katie Keith)告诉《医疗保健潜水》。

尽管失去了风险通道付款,但约有三分之一的非营利合作医疗保险计划倒闭,尽管较大的保险公司能够通过提高保费来维持下去。但基思说,如今,交易所的竞争正在扩大而不是缩小。

蒂莫西·乔斯特(Timothy Jost),华盛顿名誉教授&利法学院撰写了大量有关法律争执的文章,对高等法院决定受理此案感到困惑。他仍然说,理由很简单。

他对医疗保健潜水公司说:“四名法院法官认为有一个重要的法律问题需要解决。”他指的是就涉及联邦政府与私人实体之间协议的案件进行听证的法官人数。

基思说,法院可能会对涉及四个健康计划的诉讼结果进行一些调整:莫达健康,缅因州社区健康选择,林肯共同保险公司土地和北卡罗来纳州的蓝十字蓝盾。

该计划首先在联邦索偿法院提起诉讼,然后在联邦上诉法院提起诉讼,然后在大多数案件败诉后向最高法院提出上诉。但是,针对风险走廊问题提出了更多的健康计划。如果这四家保险公司全部在高等法院获胜,联邦政府最终可能欠他们和其他付款人多达123亿美元的风险走廊付款。

乔斯特认为这样的结果不太可能。他认为,法院对确定公私合营计划是否可以由国会通过拨款程序或者甚至是监管机构一时兴起的联邦机构来禁用更加感兴趣。

他说:“法院可以决定国会可以在各种计划的中间更改资助规则。” “这将是公私合作伙伴关系健康的重要指标,不仅涉及ACA,还涉及Medicare Advantage,农业,国防和许多其他领域。”

但是,如果法院完全裁定保险人胜诉,并命令CMS支付风险通道付款,Keith认为,消费者实际上可以从保险人的暴利中受益。

她说:“各州和保险公司的影响会有所不同,但是消费者可以通过医疗损失比率退款获得更高的回扣,或者保险公司可以降低保费。这将带来许多运营问题,”她说。

提起下: 卫生法 金融 政策& Regulation