深潜

医疗保健改革可能会使提供者的合规性混乱

2016年,联邦政府从医疗欺诈判决和和解中追回了超过33亿美元。

周一,TeamHealth同意 支付6000万美元 解决有关其收购的公司IPC 卫生保健的指控故意并系统地鼓励医院的医务人员虚报帐单。” 和解是今年已解决的一系列虚假索赔法案件中的最新案件。司法部上个月宣布 医星 救护车将支付1,270万美元 解决有关它故意提交虚假的Medicare索赔的指控,以及 沃尔格林的面孔 5000万美元的和解协议 在指控方面,它通过向政府受益者提供经济刺激来鼓励他们使用药房。

在谈论欺诈时,意图是关键要素。欺诈或其他犯罪活动的指控通常只在“有证据表明有人故意为游戏系统或不正当开票而做出的努力,或有鲁ck的无视之举时才提出,”驻波士顿的绳索律师辩护律师Deborah Gardner&格雷告诉《医疗保健潜水》。

从HITECH法案到ICD-10和MACRA,在过去十年中,医疗保健政策不断发生变化。在新一届政府领导下,这种变化不太可能放缓。 随着所有这些变化的到来,提供者很难维持对Medicare和Medicaid要求的合规性。 

政府瞄准欺诈,浪费和滥用

近年来,司法部(DoJ)和卫生与公共服务部(HHS)在涉及Medicare和Medicaid的欺诈,浪费和滥用方面加大了执法力度。

在2016财年,联邦政府 在医疗欺诈判决和和解中追回了超过33亿美元 根据HHS和美国司法部卫生保健欺诈与滥用控制计划(HCFAC)的报告,以及行政处罚。自该计划于1997年成立以来,HCCFC已收回约310亿美元,自2009年以来已收回近180亿美元。

为了协助执法活动,政府建立了专门的团队,以抓捕那些会欺骗公共卫生计划的人。其中包括医疗保健欺诈预防和执行行动小组以及医疗保险欺诈打击部队。    

当HHS和司法部 发表有关国家下架的声明,导致数百人受到指控,可能会产生不安感。但是,当HCFAC报告其执法活动时,这些活动可能包括刑事案件,民事诉讼,虚假索赔法诉讼以及行政审计和调查。

普通提供者更可能会看到监察长办公室(HIG)的审计员对他们的审查,而不是看到法庭内部。 HHS的高级公共事务专家Don White对Healthcare Dive表示,尽管审计师可以将案件转交给具有检察权的外部机构,但这种情况极为罕见。不过,此过程“对于提供商来说非常不便”。在2016财年,审计导致多付的款项收回了约12亿美元。

说明不明确:灰色区域会给提供商造成混乱

尽管尽了最大的努力,提供商仍可能难以完全遵守政府发布的各种法规。在过去几年中,随着新法规的出台,变化发生的速度特别快。这是传统上抵制变化的行业。

BDO Consulting董事总经理Venson Wallin对Healthcare Dive表示,向ICD-10的过渡就是这样的变化,给提供商带来了巨大的挑战。尽管强大的编码系统可以提高医疗质量,但它为提供者带来了意外错误的潜力。沃林说,编码部门可能几乎在所有时间都正确地解释了病历,但是如果政府审计员仅在一种情况下做出不同的解释,这可能会引起头痛。 “当您添加该级别的复杂性时,它确实会使系统面临潜在的错误。”

当在国家覆盖范围确定中附加了高度技术性的计费要求时,最经常出现灰色区域。在许多情况下,提供者几乎没有联邦监管机构的指导。 “现实是供应商必须在某些领域行使判断力,而规则却没有那么清晰,”波士顿绳索公司的Kirsten Mayer&格雷律师告诉《医疗保健潜水》。

Gardner认为,公共卫生计划与私人卫生计划所确定的覆盖范围之间的不一致会进一步造成混乱。一个计划可能允许提供者为非医师提供的某种服务计费,而另一种则可能没有,或者私人付款人可能允许将某些护理作为单独的服务计费,而Medicare则要求将它们集体计费。沃林说,尽管私人付款人不具备与政府一样的罚款或追缴多付款的自由度,但他们越来越多地发出拒绝信。

政府可以做更多的事情来帮助供应商实现合规吗?

OIG审核发现的差异通常不是由于提供者缺乏尝试。提供者可以采取一些步骤来使合规性计划步入正轨(Wallin 讨论了其中一些步骤 于去年7月与Healthcare Dive合作)。但是,许多人已经在尽其所能。 “供应商总体上制定了非常强大的合规计划,”加德纳说。 “他们敏锐地意识到过去的执法所带来的违规风险。”

如果没有充分理解或宣传这些规则和规章,则很难完全遵守这些规则和规章。许多行业专家,包括Wallin,Gardner和Mayer,都希望政府提供更多的教育和培训方式。

CMS采取了严格的措施来鼓励合规性。例如,由于供应商之间的准备不足,ICD-10合规性的截止日期被推迟了。最近,CMS放宽了在MACRA下生效的初始报告要求。这些都帮助提供商变得合规,“但仍然有一些相当普及的工具,” Wallin说。

政府可能会改变其方法,以更均匀地平衡胡萝卜和棍子,尤其是行政部门发生重大变化时。随着基于价值的护理政策变得更加突出,也可能会提供更多指导。但是,随着这些变化的发生,提供商可能会继续在合规性方面挣扎。瓦林说:“这基本上就像是转战舰一样。” “您可以做到,但需要一点时间。”

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