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GAO:VA医疗错误上升,调查下降

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潜水简介:

  • 政府问责办公室发布了一份报告,指出与2010财年相比,2014财年VA的医疗中心完成的分析减少了18%。
  • 同期,不良事件的报告增加了7%。
  • 退伍军人健康管理局的国家患者安全中心(NCPS)告诉GAO“他们知道减少的情况,但不确定为什么完成的[根本原因分析]数量会随着时间而减少。”

潜水见解:

根据报告,NCPS官员建议VAMC使用除根本原因分析之外的其他流程来解决不良事件,可能会导致调查减少。

执行摘要指出:“ VHA缺乏分析与联邦内部控制标准不一致,该标准规定各机构应比较数据以分析关系并采取适当行动。” “由于NCPS尚未对RCA减少与可能的影响因素之间的关系进行分析,因此尚不清楚减少是否表明VAMC患者安全性呈下降趋势还是呈阳性趋势。”

政府监管机构向VA提出了多项建议,包括分析已完成的根本原因分析的数量不断下降,并确定VAMC使用替代流程解决不良医疗事件的程度。 VA同意GAO的建议。

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