深潜

司法部对久发国际 Advantage超额付款发出警告

最近针对UnitedHealth Group的索赔突出了联邦政府'努力弥补所谓的数十亿美元的超额付款。

久发国际 Advantage(MA)计划似乎正达到最佳效果, 受益人更多的兴趣 以及保险公司。现在包括 所有久发国际受益人的三分之一,以及很大一部分付款人的利润。

但是,有了更多的钱,审查就会更加严格。联邦政府正在寻找加紧努力的理由,因为它发出了更多关于保险公司更改诊断以增加医疗保险金并掩盖行动的指控。

国会创建了久发国际 Advantage作为风险调整支付计划,该计划向保险公司支付给病残受益人更多的钱。现在,久发国际 Advantage的付款人将为每位已注册成员收取年费,并为每位已注册受益人每月支付风险调整金,部分是基于该人的健康状况。这意味着患有糖尿病和其他慢性健康状况的人将比不需要很少服务的人每月获得更大的报销。

这样的程序容易遭受欺诈。 CMS估计 多付了141亿美元 在2013年加入了MA组织。 2014年,久发国际 Advantage付款人为大约1600万受益人提供了约1,600亿美元。 CMS估计其中约9.5%的付款不当。

密集编码

基普·派珀医疗补助,医疗保险和医疗改革专家表示,“医疗潜水计划”的内部能力和数据质量有所不同。他说:“每个保险公司都受到激励,以确保其数据支持最高的风险评分-可以证明是合理的,但当然不会更高。”他补充说,“有时,保险公司会'丢钱',因为他们无法表明他们的风险评分确实应该更高。”

研究健康保险市场的哈佛医学院助理教授蒂莫西·莱顿(Timothy Layton)告诉《医疗保健》杂志久发国际 Advantage的超额付款部分是由欺诈驱动的,但主要是由“法律密集型编码”驱动的。

CMS对可接受的诊断有相当广泛的定义。每次诊断仅需通过与医生面对面接触的一些记录来证明是正确的。这使保险公司具有在不求助于欺诈的情况下最大化其风险得分的强大能力。”他说。

Layton表示存在欺诈行为,但与高额付款相比,这是“小土豆”,因为需要进行大量编码。 他说:“相对于保险公司在编码方面投资的大量低效支出而言,这是很小的,它根本没有任何社会效益,”他说。

联合健康案

美国司法部(DOJ)参与了两起备受关注的虚假索赔法案件,涉及最大的健康保险公司之一。司法部参与了涉及UnitedHealth Group(UHG)的两项诉讼,UnitedHealth Group是最大的久发国际 Advantage付款人,拥有50多个久发国际 Advantage和药物处方计划。

诉讼指控UHG向联邦政府收取久发国际 Advantage的费用过高。据报道,CMS在2016年向UnitedHealth支付了费用 560亿美元 涵盖了360万的久发国际 Advantage受益人。

两名举报者表示,UnitedHealth更改了诊断代码,使患者看起来更恶心。这些“数据挖掘项目”可以为每次诊断增加近3,000美元的久发国际报销。该诉讼称,员工为进行这些更改而收取了奖金。

诉讼称,UHG没有将至少100,000起导致超支的无效诊断通知CMS。根据诉讼,仅这些事件就导致多付了1.9亿美元。

UnitedHealth Group否认了这些主张。

“我们有信心公司和员工遵守政府的久发国际 Advantage计划规则,并且我们在不明政策下与CMS保持了透明的合作关系。投诉显示司法部从根本上误解了或故意无视了久发国际 Advantage计划的运作方式。我们拒绝接受这些要求,并将进行激烈辩论。” UnitedHealth发言人Matt Burns在一份声明中对Healthcare Dive表示。

派珀说,他预计涉及这些案件的“长期,持久和昂贵的战斗”。案例很复杂,因为付款是从几年前开始的,而联邦政策“当时尤其混乱”。

如果曼联输了,派珀预计将与HHS总监察长办公室达成数十亿美元的赔偿和企业诚信协议,其中将包括监督和实施程序,以确保这种情况不会再次发生。

Piper认为这些案件不会给UnitedHealth造成经济损失,因为大笔付款的人“资金雄厚,并且有能力弥补损失。”

Piper预计CMS不会因为市场规模而限制UnitedHealth参与久发国际 Advantage或D部分。这种限制将影响数以百万计的受益人。  

“它将并且可能已经导致对美联航做法的详细审查 关于风险调整。但是联邦政策已经收紧。 Piper说:“现在,所有久发国际 Advantage计划都必须格外小心,并采取措施通过数据,分析和独立验证或审计来支持风险评分。”

司法部正在调查其他MA保险公司

调查人员将追随这笔钱,而随着数十亿美元的到来,久发国际 Advantage计划现在得到了额外的关注,这是付款人所不希望的。虚假索赔法案件和解决方案已变得相对普遍。

HHS监察长办公室监察长Gregory Demske的首席法律顾问表示,他的办公室将继续确保“ 久发国际 Advantage保险公司”。 。 。遵守规则,并向久发国际提供有关其提供者网络和患者健康的准确信息。”

作为最大的久发国际 Advantage付款人,UHG背上了大牛眼,但对 多付给久发国际 Advantage付款人 不只是连接到UHG。 调查人员还在检查其他久发国际 Advantage付款人,包括Aetna,Cigna,Health Net和Bravo Health。

另外,另一位久发国际 Advantage付款人Freedom Health, 同意支付3170万美元 在佛罗里达州坦帕市的一家保险公司提交或导致其他人提交“不支持的诊断代码给CMS”之后,解决了一项虚假索赔法案件,这导致2008年至2013年的偿还款额超过欠款额。 美国司法部说,据报道,该公司在2008年和2009年的申请中向CMS提出了“关于其提供商网络范围和内容的重大错误陈述”。

国会也对超额付款问题感兴趣。 参议员查尔斯·格拉斯利参议院司法委员会主席于4月致信CMS管理员Seema Verma,质疑CMS为“实施保护措施以减少分数欺诈,浪费和滥用而采取的措施”。

格拉斯利说,由于“风险得分博弈”,2008年至2013年间,大约有700亿美元的医疗保险优势付款不当。

格拉斯利写道:“ CMS必须积极使用可供使用的工具,以确保它能够有效地识别欺诈并随后实施及时和公正的补救措施。”

MA付款人现在应该做什么?

雷顿说,付款人在提交合理代码时需要更加小心。这将意味着更多的付款人监督,这将导致他们和整个医疗行业的费用增加。

“他们将从试图凭空获取代码转变为更加努力地使文档写下来。鉴于欺诈行为对于本可以用更多书面努力证明是合理的案件而言,他们可能会付出额外的努力。不幸的是,除了已经产生的大量浪费之外,这种额外努力的成本将代表社会浪费的额外支出,”他说。

Health Fidelity的创始人兼首席开发官Anand Shroff告诉Healthcare Dive,健康计划需要着重于风险调整编码的准确性,以确保他们向CMS提交信息,并得到有据可查的临床证据证实。

“ 久发国际 Advantage保险公司使用了过时的风险调整编码方法,包括过时的数据采集和文件审阅系统。他们应该投资于最新的风险调整技术解决方案,这些解决方案使用自然语言处理和临床分析等先进技术将患者的风险因素和临床证据整合在一起,以获得准确的结果。”

派珀说,一些付款人已经对其系统和人员进行了调整,以改善风险调整付款的合规性。

“在财务上,风险调整在计划付款方式中起着至关重要的作用。只有在CMS不断改进风险调整方法,提高准确性并更好地适应严重影响患者复杂性和利用率的社会经济因素的情况下,这种情况才会增加。”

Piper向参与久发国际 Advantage的付款人提供一些建议。付款人需要与CMS紧密合作以解决技术问题,并使联邦政府机构了解计划的运作方式以及联邦指导方针如何影响计划。   

派珀说,付款人需要与医疗服务提供者合作,以改善“其索赔的完整性和准确性,并遇到数据和基础病历,包括充分利用电子病历”。  

Piper说,MA计划还应该考虑使用“红色团队”来测试他们的管理和控制,寻找合规性弱点并确定可能无意鼓励游戏或带来风险的政策,系统,激励措施甚至文化因素。

他说:“坦率地说,其中一部分是由一支由内部和外部专家组成的多学科团队-白帽子-考虑风险和漏洞,然后将其关闭。”

派珀说,改善教育和培训,消除公司的孤岛,以及聘请监管专家也可以帮助付款人。   

“与久发国际或Medicaid有业务往来的公司数量惊人,几乎没有具有现实政府经验或政策专业知识的董事会成员。公司需要像在管理层那样,将这些人才引入董事会。”

提起下: 付款人 卫生法 政策& Regulation