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OIG报告:MA遇到的数据缺少用于欺诈保护的必要信息

潜水简介:

  • CMS Medicare Advantage遇到的数据在很大程度上缺少国家提供商标识符(NPI),这是保护欺诈的重要工具,对于订购某些设备, 根据一份报告 从HHS监察长办公室获得。
  • 与Medicare收费服务计划不同,CMS不需要MA计划提交NPI来订购记录上的提供者, 耐用的医疗设备,假肢,矫形器和用品(DMEPOS) 对于实验室,影像和家庭健康服务,尽管几乎所有人都有能力,但周二发布的报告得出结论。
  • OIG发现2018年DMEPOS以及实验室,成像和家庭健康服务的MA遭遇记录中有60%缺少订购提供商的NPI。监管机构建议CMS要求Medicare Advantage组织(MAO)为这些类型的项目和服务提交订购提供商NPI。 CMS表示,在对报告的回应中同意了该建议。

潜水简介:

MA欺诈并不少见-美国司法部 最近起诉信诺(Cigna),它指控其虚假的MA计划成员的健康状况诱使CMS代表受益人向保险公司支付更多款项,共计多付了近14亿美元。

在联邦政府于2019财年从欺诈和虚假索偿中收回的超过30亿美元中, 87%涉及医疗保健行业根据美国司法部。

医疗保险收费服务计划, CMS将NPI用于订购DMEPOS,临床实验室服务,影像服务和家庭保健服务的医师和其他从业人员,以发现不适当的计费和订购方式。

涵盖三分之一医疗保险受益人的MAO, 已经收集了一些信息。 OIG报告发现,尽管物品和服务存在很高的欺诈风险,但大多数人并没有将其提交给CMS,因为不需要这样做。

OIG分析了2月来自CMS存储库的2018年MA遭遇数据,还向随机抽样的MAO发送了一项调查,获得了179个的回复。

在这些MAO中,有58%或103个组织报告说,此类服务的供应商或提供商至少在一半的MA遇到情况下提交了订购提供商NPI。在这103家公司中,只有25家在2018年至少一半的记录中包括订购供应商NPI遇到数据。

为确保更好的监督并防止欺诈,OIG建议CMS将订购提供商NPI设为MA程序中遇到数据的必需元素,就像Medicare收费服务程序一样。 CMS同意一般性建议,但不同意OIG的建议,因为OIG拒绝任何遇到的记录,这些记录包含在当前提供者注册表中无效且未激活的提供者NPI。

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